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お電話番号（自宅） (*1)	※自宅か携帯電話のどちらか一方は必須
お電話番号（携帯電話） (*1)	※自宅か携帯電話のどちらか一方は必須
メールアドレス（半角）
容器	ホームタンク　 ドラム缶　 ポリ容器
配達希望日 (*2)　詳細	翌営業日　 それ以降 （翌営業日指定⇒15:00以降のご注文は翌々営業日の配達となります）
希望数量 (*3)	満タン　 数量指定 リットル（36L以上でお願いします）

(*1)お電話番号にて前回のご注文情報を照会しますので、過去にご注文いただいた際に入力いただいた番号と同じものを入力してください。
(*2)配達時間帯の指定はお受けできませんのでご了承ください。
(*3)配達は36リットル以上（ポリ容器のみの場合は２個以上）からとなります。なお、ポリ容器のみの配達は旧富山市内の範囲に限定させていただいております。ご了承ください。